Рак пищевода

Что такое рак пищевода?

Рак пищевода — одно из наиболее серьeзных онкологических заболеваний, требующее мультидисциплинарного подхода. В Онкологическом отделении хирургических методов лечения №6 (торакальная хирургия и опухоли кожи) ЛОКБ выполняется полный цикл диагностики и лечения пациентов с этой патологией — от первичной биопсии до сложнейших операций по удалению пищевода и паллиативных вмешательств, улучшающих качество жизни.

Главное, что нужно знать: всe зависит от стадии. Ранний рак можно удалить эндоскопически через рот, без разрезов. Местнораспространeнный требует химиотерапии или химиолучевой терапии перед операцией, а затем — радикальной операции (эзофагэктомии). При IV стадии или при неоперабельных случаях мы помогаем сохранить питание и проходимость пищевода.

Диагностика рака пищевода: точность прежде всего

Для того чтобы назначить правильное лечение, нужно точно знать:

• Тип опухоли
• Глубину прорастания опухоли в стенку пищевода
• Есть ли поражение лимфоузлов и метастазы

В ЛОКБ для этого есть всe необходимое.

Биопсия под эндоскопическим контролем

При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — через рот, тонким гибким эндоскопом — мы видим опухоль и с помощью специальных щипцов отщипываем несколько маленьких кусочков ткани. Это абсолютно точно даeт ответ: рак это или нет, и какой тип. Процедура занимает 10–15 минут, под местной анестезией или лeгким наркозом.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (eUS) — для стадирования

Это самый важный метод для определения стадии. В пищевод вводится эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце. Ультразвук проникает сквозь стенку пищевода и позволяет:

• Увидеть, насколько глубоко опухоль проросла стенку
• Осмотреть все близлежащие лимфоузлы средостения и брюшной полости.
• При необходимости — сделать пункцию подозрительного узла тонкой иглой и взять ткань на анализ

eUS — это «золотой стандарт» локального стадирования рака пищевода. Без него невозможно правильно решить, лечить ранний рак эндоскопически, сразу оперировать или сначала проводить химиолучевую терапию. В ЛОКБ этот метод доступен.

Лечение рака пищевода в зависимости от стадии

I стадия – Ранний рак пищевода

Это небольшая опухоль, которая не проросла глубоко в стенку пищевода. Еe можно удалить эндоскопически, через рот, без единого разреза на теле.
В Онкологическом отделении хирургических методов лечения №6 (торакальная хирургия и опухоли кожи) выполняется эндоскопическая подслизистая диссекция. Под наркозом через эндоскоп специальными инструментами опухоль вырезается единым блоком вместе с частью слизистой и подслизистого слоя.

Преимущества этой операции:

• Орган полностью сохраняется
• Нет разрезов, нет болей
• Госпитализация 3–5 дней
• Быстрое восстановление — через 7–10 дней нормальное питание.

После такой операции пациент должен регулярно наблюдаться (каждые 3–6 месяцев эндоскопия), но шанс на полное излечение очень высок.

II стадия – Местнораспространeнный рак

Это основная категория пациентов, которым требуется эзофагэктомия – удаление пищевода. Чаще всего перед операцией проводится химиотерапия или химиолучевая терапия (в течение 6–8 недель), чтобы уменьшить опухоль и уничтожить микрометастазы. Затем – операция.

Что такое эзофагэктомия и зачем она нужна?

В зависимости от уровня опухоли операция заключается в удалении всего или большей части пищевода вместе с регионарными лимфоузлами и формировании нового «пищевода» из желудка или, реже, из толстой кишки. Желудок превращается в длинную трубку, подтягивается в грудную полость или на шею и сшивается с оставшейся частью пищевода.

В Онкологическом отделении хирургических методов лечения №6 (торакальная хирургия и опухоли кожи) ЛОКБ мы выполняем два основных типа эзофагэктомии в зависимости от локализации опухоли:

1. Операция Льюиса (Ivor Lewis)

Когда применяется: при опухолях средней и нижней трети пищевода (самый частый вариант).

Доступы (два этапа за одну операцию):

• Лапароскопия (или лапаротомия) — через разрез на животе или через проколы мобилизуем желудок, формируем из него трубку (так называемый желудочный стебель)
• Правосторонняя торакотомия (или торакоскопия) — через разрез между рeбрами справа или через проколы удаляем пищевод с опухолью и сшиваем желудочную трубку с оставшейся частью пищевода в грудной полости.

2. Операция МакКеона (McKeown)

Когда применяется: при опухолях верхней и средней трети пищевода.

Доступы (три этапа):

• Лапароскопия — мобилизация желудка, формирование трубки.
• Видеоторакоскопия — удаление грудного отдела пищевода.
• Левый шейный доступ (разрез на шее) — пищевод пересекается высоко, желудочная трубка подтягивается на шею, и анастомоз (соединение) формируется там же, на шее.

Как пациент ест после операции?

Сразу после операции — полное голодание, питание через назогастральный зонд (тонкая трубочка, которая заведена через нос до тонкой кишки) специальными смесями. Через 7 дней выполняют контрольное рентгеновское исследование с глотком контрастного вещества — смотрят, нет ли несостоятельности швов. Если всe хорошо, начинают пить, затем жидкую пищу, затем пюреобразную. К нормальному питанию (мелкими порциями, часто) возвращаются через 1–2 месяца.

III стадия – Постановка портов для химиотерапии

Перед началом химиотерапии мы устанавливаем подкожный венозный порт (порт-систему). Это маленькое устройство с силиконовой мембраной. Порт имплантируется под ключицей под местной анестезией или лeгким наркозом (15–20 минут), от него отходит катетер в крупную вену (подключичную, внутреннюю яремную). Когда нужна капельница, медсестра прокалывает кожу и мембрану порта специальной иглой — всe, лекарство вводится. Преимущества: не нужно каждый раз искать вену на руках, можно жить с портом месяцами и годами, ухаживать за ним просто (раз в 4–6 недель промывать). После завершения лечения порт удаляется так же легко.

IV стадия – Паллиативные вмешательства при неоперабельном раке или метастазах

Если опухоль неоперабельна или есть отдалeнные метастазы, основная задача – сохранить возможность есть.
Для этого есть два основных метода:

Эндоскопическое стентирование

Под наркозом через рот в пищевод устанавливается металлический стент. Стент – это трубочка-сетка, которая расширяется в месте сужения, продавливая опухоль и восстанавливая просвет. Процедура занимает 20–30 минут. После этого пациент может глотать жидкую и мягкую пищу.

Гастростомия

Если стентирование по каким-либо причинам невозможно, мы накладываем гастростому. Это трубка, которая вводится через брюшную стенку прямо в желудок. Через неe пациент (или его родственники) вводят жидкие питательные смеси. Это не «дырка в животе навсегда», это средство для кормления, когда невозможно есть через рот. Гастростому можно менять каждые 3–6 месяцев амбулаторно. Ухаживать за ней просто: промывать, обрабатывать кожу вокруг. Качество жизни при гастростоме гораздо выше, чем при голодании и внутривенных капельницах.

Наблюдение после лечения рака пищевода

Пациенты после радикальной эзофагэктомии или эндоскопического удаления раннего рака должны наблюдаться пожизненно:

• Эндоскопия (через 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно) для контроля анастомоза и выявления рецидивов.
• КТ грудной клетки и брюшной полости каждые 6–12 месяцев.