Что такое плевра и какие опухоли плевры встречаются чаще?
Плевра — это тонкая оболочка, которая покрывает лёгкое (висцеральная плевра) и внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра). В норме между листками плевральной полости находится всего несколько миллилитров жидкости, обеспечивающей скольжение при дыхании. Опухоли плевры бывают доброкачественными (редко) и злокачественными (чаще). Самый агрессивный вариант — злокачественная мезотелиома, но гораздо чаще встречаются метастазы в плевру (например, при раке лёгкого, молочной железы, яичников, желудка) и злокачественный плеврит — скопление жидкости (выпота) злокачественной природы.
В Онкологическом отделении хирургических методов лечения №6 (торакальная хирургия и опухоли кожи) ЛОКБ занимаются полным циклом помощи при опухолях плевры: от точного взятия биопсии (чтобы поставить диагноз и определить тип опухоли) до хирургического лечения — удаления изменённой плевры и, самое главное, эффективных операций по ликвидации плеврита (плевродез), которые избавляют пациента от постоянного накопления жидкости и одышки.
Как диагностируют опухоли плевры?
Пациент с подозрением на опухоль плевры обычно поступает с одышкой, болями в груди, а на рентгене или КТ видно жидкость (выпот) в плевральной полости или утолщение плевры. Но жидкость может быть и при воспалении, и при проблемах с сердцем, поэтому главное — получить ткань для анализа.
В нашем отделении мы используем последовательную тактику: от максимально простого метода к более сложным, но всегда малоинвазивным.
1. Плевральная пункция с цитологией
Это самый первый шаг. Под местной анестезией выполняем прокол грудной стенки тонкой иглой и забираем жидкость. Её отправляют на цитологию (поиск раковых клеток). Плюс: быстро и просто. Минус: чувствительность метода не 100% — клетки могут не обнаружиться.
2. Пункционная биопсия плевры под УЗИ/КТ-контролем
Если в жидкости раковых клеток не нашли, но подозрение остаётся (или есть утолщение плевры), мы под контролем УЗИ или КТ специальной толстой иглой забираем кусочек самой плевры. Процедура проводится под местной анестезией. Это позволяет получить ткань для гистологии.
3. Видеоторакоскопическая биопсия плевры (ВТС)
Это «золотой стандарт» в сложных случаях: если пункционная биопсия не дала результата, или поражение плевры имеет очаговый характер, или нужно осмотреть всю плевральную полость. Под наркозом, через 2-3 прокола, мы входим в плевральную полость, визуально оцениваем все листки плевры, находим наиболее подозрительные участки и забираем несколько фрагментов (обычно 3–5).
Преимущества видеоторакоскопической биопсии плевры:
- Точность диагностики близка к 100%
- Можно сразу оценить распространённость процесса
- Малая травма: госпитализация 3-4 дня, послеоперационной боли почти нет.
Именно торакоскопическая биопсия плевры позволяет окончательно ответить на вопрос: мезотелиома это, метастаз или доброкачественный процесс. А также взять ткань для молекулярно-генетического анализа (важно для таргетной терапии).
Хирургическое лечение опухолей плевры
Лечение опухолей плевры зависит от гистологического типа и стадии. Но есть одна универсальная проблема, с которой сталкивается большинство пациентов со злокачественным плевритом: постоянное накопление жидкости. Лёгкое сдавлено выпотом, возникает мучительная одышка, которую снимает только периодическое дренирование (это дискомфортно и создаёт риск инфицирования). Наша главная хирургическая задача — надёжно ликвидировать плевральную полость, то есть сделать так, чтобы жидкость больше не скапливалась. Это достигается с помощью хирургического плевродеза.
Что такое плевродез и почему он эффективен?
Плевродез — это операция, при которой мы вызываем контролируемое сращение (склеивание) висцеральной (на лёгком) и париетальной (на грудной стенке) плевры. Между ними больше не остаётся свободной полости — негде скапливаться жидкости. Эффект обычно стойкий.
В Онкологическом отделении хирургических методов лечения №6 (торакальная хирургия и опухоли кожи) ЛОКБ плевродез выполняется видеоторакоскопическим доступом (ВТС) в несколько этапов:
- Под наркозом через 2–3 прокола входим в плевральную полость.
- Удаляем весь выпот, разрушаем сращения (фибринозные шварты), которые мешают лёгкому расправиться.
- Если есть видимые опухолевые узлы — максимально их иссекаем (биопсия и циторедукция)
- Обрабатываем париетальную плевру специальным инструментом или препаратом.
- Устанавливаем дренаж, через 1–2 дня (после подтверждения расправления лёгкого) удаляем.
Когда мы не ограничиваемся плевродезом?
При локализованной злокачественной мезотелиоме (ранняя стадия) возможно более радикальное вмешательство: плевроктомия/декортикация (удаление изменённой плевры вместе с узлами) или даже экстраплевральная пневмонэктомия (удаление лёгкого вместе с плеврой, диафрагмой и перикардом). Такие операции выполняются избранным пациентам с хорошим функциональным статусом, часто в сочетании с химиотерапией. Они сложные, требуют открытого доступа (торакотомия). Но их цель — максимально возможное удаление опухоли, а не только контроль жидкости.Однако подавляющее большинство операций при опухолях плевры (особенно при метастатических и распространённых) — это именно торакоскопическая биопсия или плевродез.
Восстановление после плевродеза
После плевродеза важно в первые недели избегать резких движений, кашля, натуживания — чтобы сращение произошло правильно. Дыхательная гимнастика обязательна. Полный эффект оценивается через 1 месяц по КТ — отсутствие или минимальное количество жидкости.